雨花区转变慢性病社区管理模式，取得显著成效

转变慢病管理模式，提升慢病管理水平

  ——雨花区转变慢性病社区管理模式，取得显著成效

慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重的特点，做好慢性病社区管理工作，可以有效改善患者预后、减轻社会、家庭负担。雨花区着力转变慢性病社区管理模式，取得了显著成效。

一、开展慢性病“社区-疾控-医院”一体化防控管理项目。雨花区联合长沙市中心医院及辖区内十个社区卫生服务中心开展慢性病“社区-疾控-医院”一体化防控管理项目，建立慢性病患者医疗机构首诊报告、区疾控中心协调指导、社区卫生服务中心建档管理的创新工作模式，同时进一步完善医疗机构和社区卫生服务中心的双向转诊机制，实施“三位一体”（综合性医院-区疾控中心-社区卫生服务中心）慢性病综合管理模式。我区慢性病健康管理率得到了显著提高，同时建立了与医疗机构的紧密联系，为建设全区医疗网络奠定了良好基础。

二、内外兼顾，培训、督导、调研与宣传齐头并进。一是组织辖区慢性病专干开展了慢性病社区管理培训，邀请了市疾控慢病专家针对慢性病防控形势与管理、重性精神疾病患者管理、工作难点和疑惑等方面进行了深入浅出的讲解，有效提升基层专干的业务水平和工作技巧。二是每季度组织对各社区卫生服务中心进行一次现场业务督导与指导，将发现的问题现场反馈，并将督导结果形成质量通报下发至各中心，有效促进了各中心及时整改。三是加强慢性病知识宣传，提高居民慢性病知识知晓率。充分利用慢性病相关宣传日举行大型宣传活动，设立宣传栏、发放宣传折页，在重点宣传日开展大型宣传活动，同时加大慢性病健康知识、政策在各类媒体如报纸、电视、网络上的宣传投放，提高了广大居民及患者对慢性病防治知识的知晓度。四是开展重性精神病流行病学调查及慢性病基线调查项目，进一步提高了居民对慢性病管理的依从性。今年3月、5月我区对300户居民进行了重性精神疾病流行病学第一、二阶段调查，9月份组织对全区共4070户家庭开展了问卷调查及健康体检，明确了慢性病防控重点人群与优先策略，为示范区慢性病综合防控效果评估提供了基线资料。

三是开展社区义诊活动，推广家庭契约式服务。雨花区各社区卫生服务中心均建设了全科医生团队网络，通过全科医生下社区义诊的方式，不断提高居民卫生健康知识知晓率、慢性病控制率，提高社区卫生服务满意率，提高全民健康水平，将基本医疗和公共卫生服务深入社区。同时，通过家庭契约式服务，实现“四个转变”，即服务对象由原来的患病个体向整个家庭转变，服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭转变，服务内容由原来的单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务转变，服务模式由原来的阶段性治病向连续性服务转变，将基本医疗送到家庭，保证人人享有基本医疗及公共卫生服务。

雨花区通过创新慢病管理模式，慢性病管理水平显著提高，辖区慢性病患者管理率、规范管理率、控制率均超过上级考核指标，且通过医务人员深入各居民进行面对面的调查、走访及健康指导，居民对慢性病防治知晓率增加，有效提高了管理的依从性。