衡阳：16种“特药”可报销 最高限额12万元

　　患上大病是不幸的。患上大病时遇到“雪中送炭”者又是幸运的。

　　2017年元旦前夕，市医保中心负责人告诉记者，根据省人社厅、省卫计委相关文件精神，将不在现行医保目录内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵的16种特殊药品(以下简称“特药”)，纳入了大病保险支付范围。为落实政策，市医保中心发布了《关于做好衡阳市大病保险特殊药品管理服务有关工作的通知》和《关于印发衡阳市大病保险特殊药品支付经办规程的通知》，并于2016年12月底，启动了16种特药待遇追补工作。此举标志着我市大病保险特药报销工作正式启动。

　　“大病保险特药报销工作是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。”市医保中心负责人在详细介绍相关政策时如是说，“这项政策的实施，将减轻广大参保大病患者的医疗费用负担。”

　　保障对象：参加医保且适用”的职工或城乡居民 

　　根据规定，此次大病保险特药保障对象为：参加我市职工基本 医疗保险 且参加职工大病医疗互助，或参加城乡居民 医疗保险 ，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。

　　对症药品：12种大病、16种特药纳入医保支付 

　　此次的特药报销政策实施后，慢性髓性白血病、乙型血友病、结直肠癌、非小细胞肺癌、HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症类癌、高磷血症，经诊断符合“甲磺酸伊马替尼”等16种特药使用指征的，其特药生产厂家、通用名、商品名、剂型、规格均要与文件规定相符，相关特药费用可纳入医保大病报销。

　　待遇标准：一个医保年度内最高限额12万元 

　　特药待遇包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

　　大病保险支付待遇方面：特药费用支付不设起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，按照特药的医保结算价格，城镇职工纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付。6万元以内(含6万元)，城镇职工按70%、城乡居民按60%支付。6万元以上12万元以内(含12万元)，城镇职工按60%、城乡居民按50%支付。超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。

　　无偿供药待遇方面：部分特药可以申请无偿供药。按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险将不再支付特药费用。

　　办理流程：申报备案后凭处方到协议药店购买 

　　从2017年开始，参保患者使用特药，原则上限在我市5家特药供应协议药店购药方可纳入大病保险支付范围。省内(外)异地安置的参保患者，需经所在地医保经办机构或大病保险承办机构备案同意后才可在异地购药。参保患者使用特药，在我市特药责任医师处领取《衡阳市大病保险特药使用申请表》(省内异地安置的在安置地的特药责任医师处领取大病保险特药使用申请表)，由特药责任医师填写申请表并经特药责任医师所在医院医保部门审核盖章同意，再到所在地医保经办机构或大病保险承办机构申报备案，然后凭特药责任医师处方(原件)在特药供应协议药店购药(省内异地安置的，在安置地的特药供应协议药店购药)。

　　报销方式：市内“即时结算”，异地“先垫后报” 

　　参保患者在我市特药供应协议药店购药，将实行即时结算，只需支付应由个人负担的费用。省内(外)异地安置的参保患者，购药时先行垫付费用，再凭身份证(社会保障卡)、购药发票及费用清单等至所在地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报。

　　待遇追补：2016年发生的合规费用可核报 

　　相关文件明确，大病保险特药待遇从2016年1月1日起开始享受，对于2016年1月1日起至2016年12月31日期间发生的合规特药费用，按规定的特药待遇标准和医保结算价格进行追补。待遇追补期限截止到2017年3月31日。

　　参保患者需持身份证(社会保障卡)复印件、疾病诊断证明书、加盖出具医院公章的相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)、特药发票及费用明细清单等材料，到所在地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报。

　　按照与特药生产厂家的谈判约定，对省内药店购买的特药，其购买价格与医保结算价格差额部分，由特药生产企业会同药店与参保患者沟通协商，可按照“以药抵差”等方式进行差额补偿。

转自湖南民生网