大病保险年内实现全覆盖就医负担到底能减轻多少

04.08.2015 11:28

本文来源: 星沙新闻网

　　据新华社电国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

　　《意见》明确了大病医保善筹资机制，从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

　　2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。此外，加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　对大病医保的承办，《意见》重申了“保本微利”原则，要求原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。同时，《意见》明确规定，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”。

　　对于商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，朱铭来认为，险企经办的“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的。对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持“风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。

　　专家解读

　　大病保险是什么?

　　河北省承德市年仅2岁的宝宝(化名)，因患先天性心脏病到北京住院治疗，花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现，由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险，医保基本基金报销了5.25万元，大病保险又报销了1.78万元。

　　从宝宝的例子可以看到，大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。

　　“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。

　　意见规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。

　　此前，我国大病保险试点工作已经在多地推开，截至今年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法，如河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

　　在前期试点的基础上，关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

　　能减轻多少经济负担?

　　意见提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

　　江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

　　朱铭来说，意见在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　不能报销的部分怎么办?

　　“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。

　　江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。

　　中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的“无缝衔接”。

　　让大病困难群体更有尊严

　　据新华社电国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底。这是我国在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“改革力作”，对规范和完善我国大病保险制度具有重要意义。

　　习近平总书记日前在党外人士座谈会上专门强调：“要加强民生保障，完善社会保障体系和社会安全网。”如果说现代医疗保障制度是家庭抵御疾病风险的重要屏障，那么大病保险制度则是保障家庭避免“因病致贫”“因病返贫”最重要的一道防线。

　　经过多年不懈努力，我国已经构建了较为完善的涵盖基本医疗、大病保险、民政救助、慈善救助等方面的立体医疗保障体系。但长期以来，困难群体得了大病重病无钱治疗、贫病交加的现象仍旧存在，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”依然是民众心里的隐忧、社会稳定的隐患。

　　全面实施城乡居民大病保险瞄准了群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，将有限资源向最需要的困难群众、最迫切的大病重病倾斜，是切实加强民生保障的实事，将守护社会医疗保障底线，防止发生家庭灾难性医疗支出，使城乡居民医疗保障更公平、更有效。

　　全面实施城乡居民大病保险，是持续深化医改的重大举措，然而改革不会一蹴而就。一方面，在落实这一惠民举措的过程中，还面临着报销目录受限、筹资难、统筹层次低等诸多困难；另一方面，从一些前期试点来看，一些地方医保“吃紧”，使得大病医保资金难以得到有效保障。这些，都需要各地相关部门发挥深化改革的主动性，积极探索、大胆创新，让惠民好政策落实不打折。

　　意见的实施关键在于行动。未来，各地应根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制；鼓励地方探索向困难群体有效倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。此外，应加强与基本医疗、民政救助及慈善救助等制度间的互补联动，打好“组合拳”，建起一个全方位、立体多层次的医疗保障网，让大病困难群体更有尊严。

　　大病保险试点各地做法不同

　　本报综合截至今年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法。

　　长沙县

　　自2013年以来，长沙县便已启动大病保险试点工作，大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用时，由大病保险对城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。长沙县开展试点工作以来，将医疗费用超过10万元、不足20万元的部分纳入大病保险，该部分医疗费用按照60%的比例进行报销。

　　例如，某参保人员患大病花费15万元，10万元以内部分按照城乡居民基本医疗保险进行报销；超过部分的5万元，纳入大病保险，按照60%报销，即可报销5万元×60%=3万元。报销比例大大提高，大大降低了老百姓的医疗负担。

　　河南

　　河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”。

　　甘肃

　　甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

　　江西

　　江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。

　　上海

　　上海“大病保险”从四类个人经济负担较重的疾病起步，具体为重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗。

　　居民四类大病基本医疗保险报销后，在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。

　　海南

　　海南省大病保险保障对象为因患大病发生的高额医疗费用，经城镇居民医保、新农合按政策报销后，个人年度内单次或累计合规自付费用超过大病起伏线以上的部分，大病保险予以补偿，不受病种限制。