关于基层医保跨地域监管“盲区现象”的分析和思考
有关医保基金监管工作的新闻，总能不时在报刊、杂志及网络等专业或非专业媒体中间或看到，大体内容和篇幅都趋于一致：某某经办机构加强医保基金监管力度，发现或纠正定点机构违规行为N起，拒付基金N元……我们留意到，诸如此类的新闻稿件，报到的重点都停留在统筹区域内，对跨地域就医监管则不无例外地保持着沉默。在释然于胸的同时，我们更对基层医保跨地域就医监管“盲区现象”的存在，多了五分担心，也更多了十分警醒。
一、我县跨地域就医的现状分析
(一)基本情况：
我们城步是一个少数民族自治县，现有人口27.5万人，现有职工医保参保人员17162人，其中在职人员10952人，退休人员6210人。2014年度全县征收城镇职工医疗保险基金4282万元(其中统筹基金2485万元，个人帐户基金1797万元);支出医疗保险基金3695万元(其中统筹基金支出2328万元，个人帐户基金1367万元);累计结余医疗保险基金2484万元(其中统筹基金结余272万元，个人帐户基金结余2212万元)。基金运转处在收支平衡、基本平稳的状态，但结余不多，抗风险能力较弱。
目前，县域内的医疗资源品质较低，技术手段缺乏，参保患者对本地就医信心不足，加之就业流动性引发的退休人员随儿养老现象，都使得我县跨地域就医的需求，将在较长的一段时间内居高难下。
(二)数据分析：
2013年至2015年6月跨地域就医的基本数据(单位：万元、人)
年份 转外人次 转外层次 费用情况
住院总费用 基金支付 次均费用(基金支付)
市内 省内 省外 异地结算 市内 省内 省外 异地结算 合计 市内 省内 省外 异地结算 合计 市内 省内 省外 异地结算 平均
2013 1320 741 389 90 100 656 671 126 267 1720 459 432 67 157 1115 0.61 1.11 0.74 1.57 0.84
2014 1247 670 229 94 254 648 383 146 610 1787 433 247 67 363 1110 0.64 1.07 0.71 1.43 0.89
2015 392 164 53 32 143 149 77 61 310 597 100 45 31 176 352 0.61 0.84 0.97 1.23 0.89
合计 2959 1575 671 216 497 1453 1131 333 1187 4104 992 724 165 696 2577 0.62 1.07 0.76 1.4 0.87
2013年至2015年6月参保职工就医基本数据(单位：万元、人)
年份 住院总人次 费用情况
住院总费用 基金支付 均次费用(基金支付)
2013 3217 3248 2322 0.72
2014 3371 3456 2395 0.71
2015 1331 1324 898 0.67
合计 7919 8028 5615 0.71
统计期内，两年半的时间，我县跨地域就医的外转率为37.4%，住院总费用占比51.1%，基金支付占比45.9%，基金支付的均次费用超出22.5%。2013年、2014、2015年上半年，就医人数占比分别为41.03%、36.9%、29.5%，住院总费用占比分别为52.9%、51.7%、45.1%，基金支付占比分别为48.01%、46.3 %、39.1%，基金支付均次费用分别超出16.7 %、25.3%、32.8%。
所有跨地域就医费用，目前我们监管触角所能触及的属于最低层面，一部分是经异地结算信息系统平台确定了就医行为的真实性(2013年占比7.5%，2014年占比20.4 %，2015年占比36.4%)，其占比正在每年逐步提升。一部分费用过高的，通过电话联系确定了真实性(每年约占比3 %)。但上述情况均无法对其费用的合理性做出评价，处于监管相对盲区。而绝大部分跨地域就医费用，则处于监管的绝对盲区，既无法审核其费用的合理性，有时连其真实性核实都无从谈起，这部分费用每年占到医保基金支付比例的31%，转化为绝对数据，即统计期内医保基金支付的5615万元，有1740万元处于监管盲区的绝对保护之下。
(三)监管盲区给基金支付带来危机
监管盲区的客观存在，给我们基金安全支付带来了一定的风险和压力，具体表现在：
1、费用的真实性存在造假空间。走异地结算系统的费用，其真实性可以确定，但也仅限于此。直接至经办机构报帐的费用，因其属于医疗行为的滞后监管，成效极低，给不法分子弄虚作假、骗报基金提供了空间。2014年7月，我们在一次专项核查活动中，发现自2013年1月至2014年6月，有两人共计六次伪造票据骗保，累计伪造金额182044.76元，骗报金额达128932.3元。
(二)借助“大数据”“云计算”等先进手段，推进实时监管体系实施。引入信息技术手段，大范围构建全新的实时监管系统，探索改变原有的粗放型监管模式。利用智能审核为抓手，将所有医保服务环节纳入监管体系和范畴，将监管介入阶段由事后前移至事中、事前，变被动监管为主动监管。通过网络智能手段的全程无缝监控，既让违规行为无所遁形，实现审核无死角、监管无盲区的工作目标，又可大量节约人力物力。
(三)加强监管力量的合理配置。努力调整人员分工，加强协调。
转自湖南民生网