临武县加强意外伤害调查

　　2015年1月，医保大厅意外伤害受理窗口收到了一份意外伤害认定申请资料，参保人唐某自述：2014年6月在访友回家途中，不慎双脚踩空掉进水沟里受伤，造成“左股骨颈骨折”。受理此案后，临武县医保中心调查小组多次深入唐某所在的单位、住宅小区、周边人员走访调查，了解到唐某是因为骑摩托车送小孩上学途中摔伤。同时调查小组前往唐某就诊医院进行核实，通过调取唐某的入院、出诊记录等信息，了解到唐某住院治疗是在2015年1月中旬。然而唐某提供的申报材料上写着是2014年6月摔伤。为何摔伤6月后才住院治疗？这既不符合医学常识也不符合常理。

　　2015年2月，参保人王先生带着申报材料来到医保大厅，在与工作人员的交谈过程中始终神色慌张支支吾吾，不敢正视工作人员的眼睛。经过医保中心稽核工作人员对这起事故的发生原因进行走访与调查后，发现这是一起骗保行为，当即采取措施不予报销，避免了流失医保基金。

　　以上两起均为典型的意外伤害骗保行为，临武县医保中心拒不报销，并将其在电视上进行播报，起到了震慑作用。

　　为打击骗保行为，维护医保基金安全，临武县加大意外伤害调查力度。切实加强城镇职工医疗保险待遇支付管理工作，把意外伤害住院医疗作为社会保险稽核工作一项重要内容，成立意外调查工作组，至少包含两名医学专业工作人员，不断改进工作方式，加大工作力度，严把意外伤害稽查审核关。创新意外伤害调查方式，工作人员本着实事求是、秉公办事的工作原则,坚持深入现场、深入单位、深入医院；坚持走访调查、笔录调查相关协作单位调查（如交警队、公安局、派出所、保险公司等）；严格要求医院医生提供详细的入院记录，医生伙同病人做假证的给予经济处罚。通过多种调查方式多管齐下调查取证，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费和流失，确保基金安全运行。

　　今年临武县医保中心共调查意外伤害300多例，其中不属于基本医疗保险报销范围50多例 ，节约医保基金30余万元。