12县市公立医院改革 问诊看病“难”与“贵”
【“大道向前——全面深化改革进行曲”】
社会改革破浪前 行
11市州实施医疗、生育保险市级统筹
县级公立医院综合改革试点扩大到12县市
64所高职院校单独招生
本报11月21日讯(记者 陈勇)我省以敢于啃硬骨头精神，推进司法、教育、医卫等社会领域改革，各项社会事业呈现创新发展新态势。记者今天从省委司法体制和社会体制改革专项小组获悉，目前，11个市州实施医疗、生育保险市级统筹，县级公立医院综合改革试点扩大到12个县市。全省“单独两孩”、废止劳动教养制度改革基本完成。
关注民生，向“顽疾固疴”开刀。省委、省政府把农村公办幼儿园建设纳入政府为民办实事项目，出台和实施了进城务工人员子女随迁异地就学、高考方案，进城务工子女公平入学机会得到保障。推进县级公立医院综合改革，浏阳、茶陵、攸县等12县市的35家公立医院先后成为试点单位，所有药品实行零差率销售，通过提高医疗服务价格、加大财政投入、节约运行成本，试点医院总收入中药品收入占比从改革前的41.59%下降到改革后的35.51%。
公开透明，推行“阳光司法”。全面推进审判公开、检务公开、警务公开和狱务公开。省高院重点推进审判流程公开、裁判文书公开和执行信息公开三大平台建设。今年以来，全省法院在中国裁判文书网共上传文书12万余份，上网率居全国第七名、中部地区第一。
松绑放权，让社会迸发活力。省教育厅全面清理行政许可、非行政许可审批项目，大幅度调整减少高考加分项目和分值，高职院校单独招生扩大到64所;下放高校用人自主权和职称评审权，结束了60多年由省统一评审职称历史。省人社厅和各级人社部门将21项事权下移到乡镇，给基层增添了活力。
深化改革，提高社保能力。出台城乡居民养老保险实施意见，建立统一的城乡居民基本养老保险制度，完善医疗、工伤、生育、失业和被征地农民社会保障政策。
《一线亮点》
甲午之年，全国第二批县级公立医院综合改革试点启动。地处湘东南的攸县人民医院，投身这场医改“啃硬骨头”之战---
本报记者 金中基 左丹 段涵敏
医改进入深水区，县级公立医院改革是最难啃的“硬骨头”。
2012年全国第一批改革试点，湖南有8县市入列。今年第二批试点启动，我省仅4个县市报名。全省开展改革试点的县市仅占13.8%，远低于全国50%的平均水平。
攸县是今年启动的改革试点县。攸县人民医院改革如何推进?老百姓的“看病难”、“看病贵”问题解决得又如何?
“硬骨头”难啃，早改早主动
11月15日，记者来到地处湘东南的攸县人民医院。
门诊部大门前，“我院自2013年12月30日起实施药品零差率销售”的电子字幕十分醒目。县医改办主任龙雪刚告诉记者，今年，县人民医院在推进改革中喜事不断：成功挽救84岁高龄肝功能濒临衰竭的危重患者，成功实施了首例颅底肿瘤切除术、首例国际先进的完全腹膜外疝修补术，最近被评为“全国百姓放心示范医院”。
“‘硬骨头’难啃，早改早主动。我们的改革早在3年前就开始了。”县人民医院院长邓菁说。
2011年，随着全省药品集中采购的实施，一场分配制度改革在攸县人民医院拉开序幕，即将医生的收入与药品完全脱钩，取而代之的是工作量和患者满意度。
“患者满意度很重要。”邓菁介绍，“如果有患者投诉，医院就会给该科室扣一分。这一分很值钱，有三四千元。这意味着，一位患者投诉某名医生，科室每位医务人员都要扣钱。我们这样做，为的是让服务态度不好的人没有生存之地。”
历经3年的改革探索，如今该院医护人员的绩效工资，由患者满意度、患者回访率、药占比、耗材比、工作量、医疗服务质量等8项组成。这一与以前完全不一样的指挥棒，使该院的药占比(药品占总收入的比例)，从2011年的50%，下调到2012年的48%、2013年的43%，到今年的33%。
“由于药品收入占医院总收入比逐年下降，所以今年取消药品加成后，医护人员的收入变化不大。相反，一线骨干医生随着工作量加大，收入较去年还有所提高。”邓菁说，“以ICU病房(重症监护室)为例，医生收入相比去年每人月均增加了300多元。”
医药费，实实在在降下来了
今年38岁的刘永，是医院ICU病房主任。今年全面启动改革以来，刘永感觉自己要操心的事情更多了。
上个月，科室因为多领了一张血气分析仪的试剂卡，超过了医院给ICU制定的耗材比(医用耗材占收入的比例)红线，全科绩效工资被扣了3000多元。“改革后，我们对治疗方案的细节更为关注。尽可能合理用药，合理耗材。去年我们收治400多病人，收入是800多万元。今年取消药品加成后，1至10月收治了441名病人，总收入才600多万元。”刘永说。
今年，医院药费、大型设备检查费明显下降。如核磁共振检查，以前是每次550元，今年降至495元。常见病“胃溃疡”，以前患者需要支付药费336.3元，现在只需支付药费277.02元。今年1至9月，医院门诊次均药费和住院次均药费同比分别下降18.47元、230.7元，下降率分别为15.6%、18.1%。
医药费，实实在在降下来了。在消化内科住院病房，11床患者谢德伟，是攸县鸭塘铺的农民，因患肝硬化，每年都要住2到3次院。
“今年明显感觉医药费下降了，昨天给我的药费通知单是300多元钱，以前每天要500多元。”谢德伟说。
82岁老人过常仔，也有同感。老人的儿子过铁钢说，父亲每年都要住几次院，以前每次住院自付费用要4000多元，这次只要付2000多元了。这给家里减轻了不少负担。
邓菁给记者算了一笔经济账：实行药品零差价销售，仅药品这块医院纯收入每年要减少1000多万元。
老百姓得了实惠。医务人员待遇也不能减少。钱从何来?
县里制定了“820”政策，即80%通过调整医疗技术服务价格予以补偿，20%县财政补贴。但目前调价只调了55%左右，县里拨付到位的是176万元。上级对试点县补贴的300万元仍没到位。医院运行的缺口怎么办?副院长刘锋良说：“这逼着我们向管理要效益。经过3年的改革，目前，医院的管理已经精确到了一张纸、一度电、一滴水，浪费大大减少。”
缓解看病难，
86%的患者在县内就诊
医院门诊量由2011年的18万人次，增加到2013年的33万人次，今年有望突破36万人次;出院病人数2011年1.6万人，今年可达到3.5万人。
从看病人数的猛增，折射出“看病难”正在攸县得到缓解。
今年11月初，一位60多岁心肌梗塞患者被紧急送到了攸县人民医院。救治中，患者出现了2次心跳骤停，刘永和同事们通过积极抢救，采取增设心脏临时起搏器，微创介入治疗等方法，将这名患者从死亡线上拉了回来。患者所花费医疗费用仅4万多元。
而在3年前，另一位心肌梗塞患者却没有这样幸运。因为县人民医院没有介入手术室，没有ICU病房。患者家属不得不驱车近3个小时将其送往长沙抢救。由于心肌梗塞黄金救治时间是2小时之内，这名患者虽然活下来了，但前后花费了近40万元。
“缓解看病难，实现‘大病不出县’的医改目标，提升县级公立医院医疗质量和服务水平是关键。”邓菁说，“3年来，医院先后增设了介入手术室、新生儿科、ICU等12个科室，购买了1.5T超导磁共振、16排螺旋CT、大型C臂血管造影机、GE-E9彩超等先进设备，还引进了5名硕士研究生。改革提升了医疗水平，使很多大病患者留在了县内。”
以患者为中心的改革，在该院不断推进。
为方便患者，该院开辟了120“零等候通道”，实施电子病历，患者挂号、缴费等可在门诊自助机一站搞定……
护工张友文告诉记者：“在医院急诊科，有6名护工全天24小时轮流值班，主要是迎接120送来的危重病人，陪送病人体检，让病人一到医院就有人为他服务。急诊科是最容易产生医患矛盾的地方，现在医患纠纷大幅减少。”
2014年第三方满意度调查显示，患者对攸县人民医院的满意度上升至97.8%。攸县县内就诊率从2013年的83.7%上升到今年的86%，基本实现了大病不出县。
《专家评点》
告别“以药补医”
王湘生
县级公立医院综合改革是深化医改的重中之重，对解决人民群众“看病难、看病贵”问题至关重要。攸县人民医院在改革中的探索和做法值得借鉴。
我省自2012年开始，分两批在12个县市启动县级公立医院综合改革试点。近3年来，各试点县市解放思想，大胆实践，在体制机制改革和管理服务改善等方面进行了积极的探索，试点工作取得了阶段性成效。
实施药品零差率销售，切断了医院药品加成收入来源，历经数十年的“以药补医”机制得以彻底改变;理顺医疗服务价格，在一定程度上实现了医务人员技术和劳务价值的回归;医保支付方式的改革，进一步规范了医院的医疗行为。
改革后，群众就医负担有所减轻，医药费用结构得到优化，医务人员收入稳步增长，公立医院公益性逐步回归，县域医疗服务水平整体提升。这些变化确实喜人。更为重要的是，通过改革试点，形成了一批可复制、可推广的经验，为完善县级公立医院改革政策奠定了基础。
县级公立医院综合改革是一项十分复杂的系统工程，涉及多方利益关系的调整，改革难度系数非常大。从目前情况看，各地改革试点取得了积极进展，但与改革目标和人民群众的要求相比，还有一定的差距。有些改革单“兵”突进，没有综合推动，导致效果打了折扣;有些难点问题尚未取得实质性突破，如分级诊疗制度、科学的补偿机制和人事薪酬制度尚未建立健全，这些都需要坚持不懈地探索和实践。
《改革要点》
县级公立医院是医改重中之重
根据省政府办公厅下发的《湖南省深化医药卫生体制改革重点工作任务》，将加快推动公立医院改革，重点解决公立医院规划布局不合理、公益性不强、管理制度不健全、就医秩序不规范以及综合改革不配套等问题，把县级公立医院综合改革作为重中之重。
重点任务是：推动公立医院规划布局调整，建立科学补偿机制，理顺医疗服务价格，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度，完善县级公立医院药品采购机制，建立和完善现代医院管理制度，健全分级诊疗体系，完善中医药事业发展政策和机制。
破除以药补医机制。公立医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳动价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系，提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。
研究制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，制定引导患者在基层就医的政策措施。推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。(段涵敏 整理)
(作者系湖南省卫生计生委体制改革处处长)