湘潭市：打造医疗保险支付制度改革“湘潭模式”成效显著

　　近年来，湘潭市人社局深入推进湘潭医保支付制度改革，打造“湘潭模式”，在全省乃至全国产生了较大影响。专家评审等医疗保险付费方式改革经验获得人民日报、新华社、《瞭望》周刊、新华网等国家级媒体专题报道，人社部内参以《湘潭市多手段遏制医保费用过快增长势头》为题在人社部高层传阅，胡晓义副部长批示“湘潭市的经验值得推广”。 在湘潭召开了医疗保险付费方式改革座谈会，我市支付制度改革经验在会上进行了展示推广。

　　1、完善总额控制，市人社局在2014年印发《湘潭市城镇职工与居民基本医疗保险总额控制结算暂行办法》的基础上，又出台了《关于进一步完善湘潭市城镇职工与居民基本医疗保险总额控制结算暂行办法的通知》，进一步修订完善总额控制办法，促进分级诊疗。通过多方采集数据进行测算，综合考虑确定总额控制指标分配计算原则，力求严谨、公开、透明，发现违规费用坚决拒付，对超指标医院及时预警，分析超支原因，提出控费措施，引导医院提高控费意识，把握控费关键。

　　2、强化专家评审，健全医保医疗费用专家评审制度，制定医保病历专家评审方案，成立了评审专家库，完善评审制度，规范评审流程，确保评审结果客观、科学，严格落实评审结果，建立专家评审约束激励机制，规范医院医疗行为。

　　3、专项行动打击违规医疗，在全市开展打击虚假医疗和过度医疗专项行动，对医院用药、诊疗、收费等情况进行检查，严厉打击过度医疗行为，规范医保医疗服务行为，保障基金使用效能。

　　4、打造智能审核模式，湘潭在全省率先启动了医保智能审核系统建设，目前已在市中心医院试点，基本上实现了对医保医疗违规行为的全过程分析处理功能。同时，充分利用审核平台大数据优势，进一步提高医疗监审水平，保障医保基金的高效安全运行，开启湘潭医疗监审新模式。

　　通过一系列措施，湘潭医保支付制度改革取得了显著成效，一是从统筹基金支出看，医保住院费用增长速度放缓，2015年发生医疗费用增长速度明显低于基金收入的增长速度。通过采取“背对背”医保医疗费用专家评审，精准扼制“过度医疗”等措施，每年减少基金不合理支出近1000万元。二是从参保人员看，改革推动了医疗机构服务行为的规范，满足了参保对象医疗服务需求，也大大减轻了参保对象的住院负担。三是从定点医疗机构看，改革促进了各医院内部运行机制的完善，还实现了医院医保基金使用总额逐年增长在10%左右，为医院的适度发展提供了有力支撑。