湖南省株洲市强化医保基金监管纪实

　　医保基金是群众的“救命钱”。近年来，湖南省株洲市人社局通过行政监管、协议管理、网络预警、专项审计、社会监督等多种手段，不断强化对医保定点医药机构服务行为的监管，确保医保基金的安全。

　　规范医疗服务行为 

　　自今年3月2日开始，一场针对定点医药机构的专项检查行动在株洲市区展开，重点查处和纠正违反基本医保法规，套取、骗取医保基金的行为。像这样的专项检查，株洲市每年都会开展。

　　为规范定点医药机构的服务行为，株洲市人社局出台了《关于对定点门诊、协议零售药店现场检查的实施办法》及《关于定点门诊、协议零售药店预留金返还考核实施办法》，通过细化完善协议管理和年度考核内容，将日常检查及年度考核结果与医疗费用结算支付相挂钩，促进定点医药机构自觉加强内部管理。

　　株洲市人社局每天从全市41家医保定点医院的住院患者中，随机挑选出100多名，安排监管人员下到定点医院临床科室，通过“三查一问”的方式，对其进行现场核查：一是查看病人是否在医院里住院治疗、是否与医保手册上照片一致;二是查看住院人员是否达到入院指征，核对检查、治疗、用药医嘱;三是查看医院是否将每日清单交给了病人，核对每日清单用药是否符合医嘱，并查自费项目是否经过病人同意和签字;四是询问参保患者对医疗服务的意见及建议。2016年，该局共对41家定点医院、14家特殊门诊协议药店和21家社区卫生服务中心开展现场核查2171次，核查参保人员6万余人次，暂停了一家社区卫生服务中心和两家医院的服务协议，全市通报批评药店两家。

　　推行联络员交叉监管是株洲市人社局加强定点医疗机构监管的又一举措。该局每年抽调6名医务人员作为医保联络员，利用医务人员熟悉业务的优势，对除联络员本人所在医院的其他医院的医疗行为进行检查，并定期通报情况，实现交叉检查，相互监管。

　　“通过我们的监督，能发现一些定点医药机构的不规范行为，为医保监管工作提供有力的补充。”在北雅医院工作的唐春艳说。她是株洲市人社局聘请的一名医保联络员。

　　搭建网上监测平台 

　　今年1月20日，株洲市某医院的医生正在给一名成年参保患者开药，电脑屏幕上突然弹出报警信息：“无法通过审核”。原来，该医生所开的“开喉剑喷雾剂”是儿童用药。

　　这是株洲市人社局今年正在试运行的医疗服务智能监控系统。该系统基于医药学的临床知识库，通过信息化手段，对参保人员医疗费用明细进行自动、快速地审核，发现违规的医疗服务行为，及时予以报警提示，做到了事前提醒。

　　“系统发出报警信息后，如果医生认为确有必要使用某类药物，可以填写相关理由，强行通过审核。但这些信息，将会作为我们监管审查的重点。”株洲市人社局医保处相关负责人介绍。

　　株洲市人社局还利用大医保系统，通过“三限一统”，实行网络监管，即限制随意删除在院病人信息、限时录入每日住院费用、限时录入新入院病人信息、统计分析每月出院病人费用，以规范定点医院医保信息传输管理，对异常数据进行重点监管。同时，该局通过电话核查的方式对异地就医病人的费用、住院信息的真实性进行监管。2016年，该局医保处共核查异地就医和意外伤害信息1251人次，发现处理问题两起。

　　发挥社会监督作用 

　　“目前，市本级有定点医院41家、定点门诊127家、社区卫生服务中心21家、协议药店(含零售和连锁店)493家，点多、面广，光靠医保处的人手肯定是不够的。医保基金的监管必须要靠相关部门和广大市民参与。”株洲市人社局医保处负责人说。

　　株洲市人社局加强与公安、卫生、药监、审计等部门的沟通联系，部门联动形成监管合力;联合财政、审计、监察等部门开展医保基金专项清理整顿活动，建立多部门对定点医药机构的联动监管模式;加大对骗保欺诈行为的处罚力度，建立情报互通、重大问题协商机制。

　　从2014年开始，株洲市人社局还引入了商业保险公司参与城镇职工 医疗保险 体系建设，在市中心医院、省直中医院等8家二级以上定点医院，设立医保政策服务咨询室，由商业保险公司派出专业技术人员长期入驻，开展第三方监管。对可疑资料，该市利用商业保险公司各网点平台，开展异地就医核查，避免异地就医人员伪造病历资料骗取医保基金的情况出现。

　　2016年1月，某公司职工金某说自己在家被切割机割伤左前臂。株洲市人社局经委托商业保险公司工作人员走访调查发现，金某是在单位操作钻床时不慎将左前臂割伤。此次意外伤害有第三方责任人，住院医疗费用不能纳入医保基金支付范围。

　　株洲市人社局还畅通了社会监督渠道，开通了举报投诉电话，及时受理来自参保人员和定点医院的投诉举报。

　　2016年1月9日，一位群众来到株洲市人社局医保处医疗监管科，反映某药店为参保人员用医保卡刷取暖手宝等非药品类物品，且没有购药明细销售小票，并提供了现场视频。医疗监管人员马上行动，到该药店核对电脑刷卡记录，确认情况属实，现场指出问题并责令整改。随后，医保部门对该药店涉及的违规费用予以全额拒付并处以5倍罚款，暂停其职工医保服务协议4个月，予以全市通报批评。

　　“随着城乡一体化基本医保制度的建设和医保服务网点的增加，定点医药机构已呈现多元化态势，医保监管问题也日益突出。为了确保医保基金安全，我们将不断强化对医保定点医药机构的服务监管，减少医疗浪费，实现医保基金的可持续发展。”株洲市人社局党组书记、局长蒋湘晖说。

转自湖南民生网