安全生产事故警示（2016年第8号）
一、前三年8月份全国典型事故及省内典型事故情况
（一）省外典型重大事故
1. 2013年8月26日，G310安徽省宿州市砀山县境内305km+140m处，一辆大货车与相对方中型普通客车正面相撞，造成10人死亡、5人受伤，直接经济损失约800万元。事故直接原因是货车驾驶人违法驾驶超载货车，遇前方车辆制动时采取措施不当驶入道路左侧，导致事故发生。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、对违法营运行为管理不到位，相关职能部门和地方政府监管不到位、打非治违工作不力等问题。经调查认定，3人被追究刑事责任，16人被党纪政纪处分。
2. 2013年8月9日3时20分，S17线蚌合高速安徽合肥市境内111公里+500米处，一辆车牌号为沪B67525号大型普通客车追尾撞到前方同车道皖S55940/皖SC859(挂)重型普通半挂货车的尾部，造成10人死亡、31人受伤，直接经济损失约1000万元。事故直接原因是客车驾驶人驾驶机动车未与前车保持安全距离（事发时沪B67525的车速是115 km/h -119 km/h、皖S55940/皖SC859(挂)的车速是58 km/h -62 km/h）、超速行驶导致事故发生。
据调查，沪B67525大客车采取伪造合同等方式蒙骗行业管理部门，违规挂靠在上海瑞锦旅游客运有限公司，且采取昼停夜行方式，GPS动态监管系统长时间有规律性“上线”与“掉线”，有意避开凌晨2-5时的GPS实时监控，长时间故意规避监管；事故大客车处于密集型载客运输状态，该车在领取一次包车“头牌”后，在7天有效期内违规往返3个（6次）固定起止行程，驾驶人处于疲劳驾驶状态，从事发前视频记录仪中可看到该车在没有其他干扰因素的情况下，出现左右较大幅度飘忽和非稳定行驶状态。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实，存在违规“挂靠”经营、向承包人提供虚假承运业务凭证、私自调换未报备驾驶员、对申领省际包车客运标志牌的违法营运行为管理不到位、对卫星定位系统动态监控失管等严重问题。同时也暴露出相关部门对包车运输业务审批把关不严、对旅游客运企业监督检查不到位、对道路交通安全管理和监督检查不到位等问题。经调查认定，3人被追究刑事责任，9人被党纪政纪处分。
3. 2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。事故直接原因是企业违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
调查发现，事故企业在主体建筑竣工验收后，违规设计、违规施工和违规生产，擅自改变功能布局，在氨制冷设备及其管道附近设置加工车间组织生产；缺失水融霜设备，违规进行热氨融霜。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识、安全技术操作规程不健全、特种作业人员未取证上岗及地方政府、相关部门履职不力等问题。经调查认定，5人被追究刑事责任，12人被党纪政纪处分。
4. 2013年8月12日15时58分，河南省光山县境内312国道，车牌号豫PP6696号重型仓栅式货车越过中心实线，与相向行驶的车牌号为豫SA0905的大型普通客车发生侧面碰撞，造成11人死亡，12人受伤，直接经济损失1260万元。事故直接原因是豫PP6696号重型仓栅式货车驾驶人疲劳驾驶（该车8月10日22时从河南出发，昼夜不停途径湖北进湖南，再由湖南返回，至事发时已是8月12日15时，连续行驶41小时）且超速、车辆制动和安全性能不良，越过道路中心实线驶入道路左侧车道导致事故发生。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、对挂靠车辆漏管失控、车辆技术检测机构和修理厂出具虚假维护竣工合格证及地方政府、相关部门履行道路运输安全管理职责、开展监督检查不到位等问题。经调查认定，13人被追究刑事责任，13人被党纪政纪处分。
5. 2014年8月19日3时56分，安徽省淮南市谢家集区东方煤矿非法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受伤，直接经济损失4511.05万元。事故直接原因是企业非法越界开采，且采用国家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；事故区域煤层瓦斯含量高，没有进行瓦斯抽采，通风能力不足，瓦斯积聚，违章放炮产生的火源引起瓦斯爆炸。事故暴露出企业无视安全生产法律法规，蓄意隐瞒非法违法生产行为，通过开掘暗道，采取假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位以及遮挡绞车天轮、及时转运非法生产的煤炭、设置暗哨等手段逃避监管及当地政府、相关部门对小煤矿超层越界开采监督检查不到位、对煤炭资源开采监督管理不到位，履行煤矿日常安全监管职责不到位、“打非治违”工作不力等问题。经调查认定，21人被追究刑事责任，20人被党纪政纪处分。
6. 2014年8月14日11时10分，黑龙江省鸡西市城子河区安之顺煤矿发生重大水害事故，死亡16人，直接经济损失1860万元。事故直接原因是事故煤矿违法超层盗采，五段反上24#层平巷工作面掘至邻近废弃矿井采空区边界后，造成与废弃矿井采空区之间煤柱变小，废弃矿井老窑积水压垮煤柱并溃入井下，导致水害事故发生。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、违规组织生产、违法超层盗采煤炭资源、冒险组织作业及当地政府、相关部门日常监督管理不到位、火工品审批不严格、年度储量动态监测监管不到位等问题。经调查认定，13人被追究刑事责任，15人被党纪政纪处分。
7. 2014年8月26日，连霍高速公路甘肃酒泉瓜州段2616公里加300米处，一辆新A•99290号大客车与对向行驶的冀A•KH879号牵引（冀A•MR08挂）重型仓栅式半挂车相撞，造成15人死亡、35人受伤，直接经济损失约950万元。事故直接原因是事故大客车驾驶员长期疲劳驾驶，事发前超速行驶、操作不当，导致事故发生。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、非法挂靠疏于管理，未按规定落实客运车辆驾驶员4小时休息制度及相关部门监督检查不到位等问题。经调查认定，1人被追究刑事责任，4人被行政处罚，3人给予行政警告处分。
8. 2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。事故直接原因是车间负责人违章安排操作人员违规向地面排放含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在强氧化剂存在的条件下，因冲击力作用起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。事故暴露出企业安全生产法制观念和安全意识淡漠、安全生产主体责任不落实、违法违规违章进行项目建设和试生产，地方政府和相关部门监管不到位等问题。经调查认定，7人被追究刑事责任、27人被党纪政纪处分。
9. 2015年8月11日15时15分，贵州省普安县楼下镇政忠煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，5人受伤，直接经济损失2980.6万元。事故直接原因是企业不顾瓦斯突出征兆，违章指挥、冒险作业，放炮后诱导煤与瓦斯延时突出，导致事故发生。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产、违章指挥工人冒险作业、防突工作不落实及地方政府、相关部门监管不力、对企业隐患整改督促不到位等问题。经调查认定，7人被追究刑事责任、3人被行政处罚、18人被党纪政纪处分。
（二）省内典型事故
1. 2015年8月28日上午11时左右，常德市安乡县大鲸港镇安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，一名作业人员在清理浆纸池内废料时中毒倒在池中，企业租赁老板和其他7名工友见状相继施救而中毒，造成8人死亡、1人受伤。事故直接原因是员工不按规定进行有限空间作业导致中毒，因施救不当引起伤亡扩大。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、从业人员安全培训教育不到位、应急预案缺乏，基层政府属地监管和有关部门行业监管责任不落实，安全生产检查工作不认真、不深入、不全面，存在漏洞死角和盲区，隐患排查治理不彻底、不到位等问题。经调查认定，2人被追究刑事责任、15人被党纪政纪处分。
2. 2014年8月28日上午7时20分左右，湖南四维矿业发展有限公司邵阳县公司在邵阳县五峰铺镇田东村庵堂山非法探矿时发生一起较大页岩气爆炸事故，造成3人遇难，直接经济损失249.5万元。事故直接原因是公司擅自设计新探矿井，未经资质单位设计，通风能力不足，页岩气超限遇火源发生爆炸。事故暴露出企业安全生产主体责任不落实、非法组织探矿、现场管理缺失、违章冒险作业及地方政府、相关部门监管不到位、对企业长达2年的非法探矿行为失察等问题。经调查认定，4人被追究刑事责任、16人被党纪政纪处分。
二、事故防范措施建议
8月份正值暑期汛期高温期，气候复杂，季节性不稳定因素增加，是一年中继4月份、7月份后又一事故高发期，各级及有关部门、企业要高度警醒。要认真学习贯彻7月26日省委徐守盛书记、省政府杜家毫省长主持召开的“两个约谈会”精神，深入开展安全生产“大排查大管控大整治”行动，加强对旅游和公路客运、危险品运输、接送学生“三类”车辆及煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼、民爆物品、建筑施工、油气管线、特种设备、人员密集场所等重要领域、重要环节、重点企业的大排查、大管控、大整治，认真贯彻落实《湖南省人民政府办公厅关于加强道路运输安全监管的通知》（湘政办明电〔2016〕102号）精神，及时组织开展“大排查大管控大整治”“回头看”，切实抓好问题整改落实，确保不发生群死群伤重大以上事故。
要继续保持“打非治违”高压态势。从8月份全国重大事故和省内典型事故情况看，非法挂靠运营、为追求经济利益而逃避监管、驾驶人长期疲劳驾驶等是导致道路交通事故发生的主要原因；超深越界、非法违法组织开采（或探矿）是导致矿山事故发生的主要原因；专业知识不足、违法违规改变厂房功能布局、违规违章操作是导致化工和危险化学品事故发生的主要原因。以上事故几乎都存在非法违法、违规违章行为。各级及有关部门要严格按照“监管执法年”活动要求，深入一线，认真检查摸排，对非法违法行为坚持露头就打、严管重罚，始终保持“打非治违”高压态势。
要督促企业落实安全生产主体责任。大量事故证明，企业和一线员工既是安全生产事故的受害者，又是始作俑者，因此，抓安全首先要抓住企业这一落脚点。要督促指导企业严格落实安全生产主体责任，依法依规生产经营，建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，将安全生产责任落实到岗位、到人员；要加强安全生产日常管理，认真、有效开展安全隐患排查；要加大安全生产培训教育力度，切实提高生产安全事故应急救援水平。各层级、各类安全生产督查要将重点放在企业上，以企业履行安全生产主体责任的情况衡量地方政府和有关部门的履责力度，通过查摆企业的重大隐患或问题倒逼地方政府和有关部门严格履责。
（协调处）