湖南“大病保险”首批特药16种 合规费用可追补

  　　华声在线5月16日长沙讯 5月15日，记者从湖南省人社厅了解到，《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》已经正式印发，根据规定，特殊药品的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。首批16种特药生产厂家、品种、规格及限定支付范围等同步公布。

　　大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。

　　办法规定，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按 60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围;特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。特药大病保险待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

　　无偿供药待遇方面，按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。

　　办法明确，2016年1月1日至本办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。参保患者凭购药发票(附清单)、病历复印件、诊断证明、相关证明等材料到参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定报销。

　　省人社厅强调，各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。参保患者一个医保结算年度(或慈善赠药周期)内因治疗必须更换特药(包括同一通用名药品更换生产厂家)，应凭相关医疗文书(基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等)、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向统筹地区医保经办机构或大病保险承办机构进行待遇资格备案，经同意后特药费用方可纳入大病保险付。

　　申请特药待遇需提供哪些材料

　　参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省大病保险特药使用申请表》及有关材料向统筹地区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险经办机构或大病保险承办机构提出申请，经资格审核通过后，可享受一个年度(或慈善赠药周期)的大病保险特药待遇。

　　申请特药待遇需提供的材料包括身份证(社会保障卡)复印件、相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等。

　　参保患者使用特药，原则上限在统筹区特药协议药店购药方可纳入大病保险支付范围。各级医保经办机构或大病保险承办机构应积极实现与特药协议药店联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算;在暂未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证(社会保障卡)、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报;经统筹地区医保经办机构备案同意后，在医疗机构发生的合规特药费用，可按特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。