今年起长沙开展DRG收付费结算，患者住院“吃自助餐”
在湖南省,按照长株潭DRG支付方式改革工作部署,今年1月1日起长沙市(包括长、望、浏、宁)正式开展DRG收付费结算,省本级、株洲、湘潭、衡阳等地7月底进入实际付费。什么是DRG?它能为医、保、患三方带来哪些影响。目前,湖南省肿瘤医院DRG运行情况基本平稳,该院主治医师将为大家解答。
诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG),是一种医疗费用支付方式,旨在通过对相似病例进行分组,实现医疗服务的价格透明化和公平化,从而有效控制医疗费用的增长,同时也能够促进医疗服务的质量提升。DRG最早起源于20世纪60年代的美国,如今已经成为全球范围内广泛应用的医疗费用支付方式。随着我国医疗体制改革的不断深化,DRG也逐渐成为了我国医疗服务的主要费用支付方式之一。
从“吃点菜”到“吃自助餐”,保障医、保、患三方满意
DRG即根据年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。实质上是一种病例组合分类方案。
疾病诊断相关组-预付费(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem,DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再按照病人在院的实际费用(即按照服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。这就好比,以前是“吃点菜”,现在是“吃自助餐”,医院必须保障提供的“菜品”又好吃又能吃饱,性价比又高,才能保障医、保、患三方都满意而归。
随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡面临挑战,引进DRG这一管理工具,开始DRG支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。从而实现以患者为中心,提高医保基金使用效率,使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。
DRG的分类标准主要包括病情严重程度和复杂性、治疗方式、医疗结果及资源消耗等多个维度的信息。DRG分组流程框架见图1。那咱们怎么形象的去理解呢?
图1:DRG分组流程框架
(图片来源:国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组方案(1.1 版))
来看一下图2的“多层蛋糕”, 26个诊断大组(MDC)就是把一个大蛋糕分成了26层,每一层又根据资源消耗的情况分成若干份,每份蛋糕大小都不一样。谁得了什么疾病?做了什么手术?就分到多大的蛋糕,如果患方因为特殊情况“吃不饱”怎么办?这时,作为带有福利性质的公益性医疗机构需要自掏腰包为其加餐,保障每个患者都能“吃饱喝足”。
可如果长期以往,医院如何有效运行将成为问题。所以在DRG运行时代,需要医疗机构更好地掌控医疗成本,降低医疗费用的支出,从而为患者提供更加实惠的医疗服务,需要对医疗服务进行精细化管理和监督,以确保医疗服务的质量和安全。同时,DRG系统也需要不断地进行优化和升级,以满足不断变化的医疗需求和医疗技术的发展。
图2:多层蛋糕
未来发展
DRG目前主要应用于住院医疗服务,未来将逐步扩大到门诊、特殊医疗服务等领域,发挥更大的作用。
优化支付方式:DRG的应用需要根据不同地区和医疗服务的实际情况进行优化,包括结算标准、费用限制等方面的调整。
提高医疗质量:DRG的应用可以促进各医疗机构和医护人员的竞争,从而提高医疗质量和效率。
强化医保管理:DRG的应用需要加强医保管理和监督,避免医疗机构和医生通过过度治疗等方式谋取利益。
发挥数据分析作用:DRG的应用可以产生大量的医疗数据,这些数据可以被用于医疗管理、医疗研究等方面。
总之,未来DRG的发展方向主要是通过不断优化和完善,使其更好地服务于医疗卫生事业的发展,使医疗机构更加高效地管理医疗资源,让医疗保险的费用支付更加公正和透明,同时也让患者更加清晰地了解自己的医疗费用,为广大患者提供更加高效、优质、可持续的医疗服务。
