医保付费方式改革 让参保人员看好病少花钱

长沙市坚决贯彻国家医改目标任务要求，深化付费方式改革，全面实施总额控制付费方案，实现降低参保人员医疗费用负担、提高基金使用效率、引导合理就医的基本目的

在长沙市人社局医保窗口，市民们正在办理医保相关业务。

湖南省大病保险　　特药品种及限定支付范围

  (长沙晚报记者 李静 通讯员 张一叶)

  日前，国务院发文批准增加上海市、浙江省、湖南省等7省（区、市）作为综合医改试点，《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》在省委全面深化改革领导小组第十七次会议上审议通过。作为湖南省会，长沙市率先一步，配套综合医改方案，深化付费方式改革，全面实施总额控制付费方案。

  “医保改革和全体参保人员根本利益是相一致的，医保付费方式改革有利于降低医疗费用，将有效减轻参保人员医疗负担。”记者昨日从市人社局获悉，全市医保付费方式改革正稳步推行。

  背景：医保付费方式改革是大势所趋

  近年来，随着社会经济发展，群众的医疗服务需求得到极大的释放，医疗费用快速上涨，其中医药费用结构和增长情况存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市职工和城乡居民医保基金支出分别增加了62%和4.71倍。但与此同时，参保人员的个人自付费用并没有相应地降低，反而呈上升态势，医保基金使用效率亟待提高，这也成为医保事业发展的难题。

  自启动医药卫生体制改革以来，国务院将医保付费方式改革作为体制改革的重要任务，专门作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、财政、卫计等部委连续出台推进医保付费方式改革文件，要求开展医保付费方式改革，实施总额控制付费方式。湖南省公立医院改革试点方案中也明确提出要省市联动开展公立医院改革，推进医保付费方式改革，建立以病种分值付费为核心的总额控制付费模式，出台分级诊疗制度方案，严格目前不同级别医院的职能，以单病种为主要标志，确定不同级别医院的收治病种、费用水平、报销比例、监控方式和考核办法，逐步建立分级诊疗新秩序。

  市人社局相关负责人介绍：“医保付费方式改革是中央、省、市根据当前医改需要和医保形势，及时作出的、自上而下的重大部署，势在必行。”记者了解到，目前北京、广州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省会城市及众多二级地市都已开展了医保付费总额控制改革，总额控制付费方式已经遍地开花。

  启动：稳妥有序启动付费方式改革

  2015年市人社局会同市卫计委组织相关部门和医疗医保专家，多次前往医院调研，反复开展论证，制定方案草案，省人社厅组织了专题研究，先后修订草案12次，报请市长办公会审定通过后，出台《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，与分级诊疗方案、医疗服务价格调整方案一起，成为我市公立医院改革方案的配套子方案。

  今年3月17日，市委、市政府召开长沙市医疗保险付费方式改革动员大会，明确从2016年1月1日起正式实施总额控制付费方案，并进行全面的动员部署。省医改办、省人社厅对我市病种分值总额控制付费模式给予了充分肯定和积极支持，明确要求省市联动改革，省医保也将同步实施总额控制付费方式。

  政策：对过度医疗进行约束

  长沙医保付费总额控制方案是以医保基金的实际收入为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的方针，坚持“保障基本、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，建立以病种分值为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系。

  “总额控制付费模式相对过去按项目付费方式有两个重大变化。”市人社局相关负责人介绍，一是付费标准变了。总额控制的核心内容就是病种分值支付，病种分值是以不同疾病的医疗费用关系为基础，根据诊断治疗情况赋予分值进行结算，体现“同病同城同价格”。当医院存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗费用也会有高有低。合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配；过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

  二是结算办法变了。过去是“病人先出院，医保后结算”，总额控制实施“月度预拨、年度决算”，每月初医保根据上一年度医院月均基金支出情况，预拨医院当月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算，医保支付从“结算式”走向“预算式”，从“后付制”走向“预付制”，有利于医院资金周转，促进医院良性健康发展。

  据悉，按照总额控制付费方式改革工作部署，我市目前共有228家协议医院完成总额控制医疗服务协议签订工作，全面落实总额控制付费方案。

  并重：兼顾医疗技术差异及价值

  “医保改革将最大程度地保证参保人员合理的医疗需求，同时保证医院合理的经营收入，并非常尊重医疗技术差异及价值。”市人社局相关负责人介绍。

  针对大型公立三级医院医疗技术水平较高、医疗设备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗费用相对较高的实际情况，总额控制方案中设置了四个合理的补偿措施，确保医院合理的医疗收益，保障参保人员的医疗需求得到满足。

  一是难度系数，对基金支出在该病种三级医院当月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情给予1.5的难度系数；二是无对照病种，对并发症、综合征较多、费用较高的无对照病种病例，可根据其实际医疗费用情况比照基准病种核定病种分值；三是单列病例，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例可申报单列病例，实施按项目付费；四是实施动态调整，在医疗保险运行实际情况出现变化，影响分值及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家委员会审定，将酌情调整。另外，长沙市将建立医保基金风险储备金制度，每年年初提取基金实际收入的5%—10%作为风险储备金，用于年中调整和年度决算。

  意义：充分发挥医保付费方式功能

  医保付费方式不仅具有支付功能，对医疗费用还具有引导作用、监督作用和调节作用。改革的根本目的就在于通过医保支付手段，发挥杠杆作用，控制医疗费用的不合理上涨，降低参保人员医疗费用，切实维护参保人员的医疗需求及医疗权益，提高医保基金使用效率，同时能对医院形成良性的经济引导，鼓励医院通过加强管理、降低成本、提高质量等方式，实现医院的健康良性发展。

  权威解读

  医保涉及广大参保人员切身利益，本次医保付费方式改革在社会上引起了广泛关注。但因为对改革政策了解不透彻，不少市民朋友和医务人员对长沙市本次总额控制付费方式产生了一些误解。记者选取了一些较为集中的认识误区，邀请市人社局相关负责人进行权威解读。

  释疑

  付费方式改革就是找借口少给参保人员报销医药费吗？

  解读：医保付费方式改革本质上是改变医保与医院的费用结算方式，参保人员住院医疗费用的起付线标准、支付限额、报销比例等均不受影响，原有的特殊病种门诊、单病种包干、门诊单病种等其他医保待遇也保持不变。此外，实施总额控制将有利于控制医疗费用成本，从而提高基金使用效率，降低参保人员的个人自付费用。所以，付费方式改革不仅不会减少报销额度，还能让参保人员看好病、少花钱。

  医保付费方式无论怎么改，都将把参保人员的根本利益放在首位，不影响参保人员正常享受医保待遇。

  释疑

  医保给的比实际支出要少，医院要贴补吗？

  解读：总额控制方案执行病种分值支付方式。病种分值支付是根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，得出相应的病种分值，以此作为医保和医院结算的支付依据，实行同城同病同价格。

  一方面，收治病种越难，得分越高，基金支付额也越高，反之则越低；另一方面，当医院存在过度治疗、医疗费用不合理增加时，确实会获得比实际成本相对较少的基金分配。但如果医院能优化治疗方案，控制好医疗服务成本，就可以获得比实际成本相对多的基金分配。简单来说，在全市一个较为平均和合理的病种分值和基金分配范围内，谁能优化治疗方案，控制医疗成本，谁赚的钱就越多。

  释疑

  医院看完病还需要为患者垫付费用吗？

  解读：付费方式改革前，我市实施按项目付费的后付制，不可避免存在滞后的问题。实行总额控制付费后，每月月初，医保将根据上一年度医院月均基金支出情况，预拨当月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”，从“后付制”向“预付制”转变的重要一步。从此，医院不仅看完病不需要再垫钱，而且是还没开始看病就提前拿到了钱。

  释疑

  总额控制就是收紧基金支出增加医保基金结余吗？

  解读：我市总额控制方案坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的方针。年初以年度职工和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围，提取5%-10%的风险储备金后，按上一年度基金支出科目所占基金总支出的比例（包括：特殊病种门诊科目、住院单病种科目、异地医疗费用报销科目等支出科目）进行额度分配，原来的普通住院医疗费用为当年的总控基金支出额，全部用于当年度普通住院医疗费用支出。另外，提取的风险储备金也将用于总额控制方案的年中调整和年度决算。总之，当年医保基金的筹资总额，除了提取风险储备金和国家规定必留的基金额度外，全部用于参保人员医疗费用支出，一分不留。由此可见，总额控制方案并不是为了增加基金结余，而是要通过付费方式改革的杠杆作用，提高医保基金使用效率，达到合理控制医疗费用、降低参保人员医疗负担的目的。

  医保快讯

  2015年大病保险已追偿支付3000多万

  长沙晚报讯（记者 李静）2015年年底，大病保险已经覆盖了长沙所有城乡居民基本医疗保险参保人员。记者日前从长沙市人社局获悉，长沙于今年4月启动了2015年市本级城乡居民大病保险追偿工作。

  目前，全市现已完成大病保险追偿支付3172.92万元。如有符合2015年城乡居民大病保险追偿条件的市民，可携带大病补偿需提交的资料，前往医保大病保险政务服务窗口进行申报。窗口工作人员将收集申报资料并对申报资料进行核查，随后市医保局将按照城乡居民大病保险的有关规定对申报资料进行费用审核，审核无误后补偿款将直接支付到参保人员本人银行卡。

  两年查处违约违规医疗费用单据18万余张

  长沙晚报讯（记者 李静）医保基金安全关系到每位参保人员的切身利益，如何保护老百姓的“救命钱”也是长沙市医保工作的重中之重。为确保总额控制付费方式改革顺利完成，长沙进一步完善基金智能审核系统建设。通过数字化审核规则和信息化经办管理，实现医疗费用逐一审核、医疗行为全程监管，规范了医疗服务行为，避免了医保基金不合理支出。

  据统计，2014年1月至2015年年底，基金智能审核平台共审核单据304.3万张，涉及医保基金支出71.34亿元，其中违规单据187096张，系统拒付违规医疗费用逾千万元。

  原来全自费的16种癌症治疗靶向药物，首次纳入大病保险支付

  长沙晚报讯（记者 李静）湖南省日前印发《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》，原来全自费的16种癌症治疗靶向药物纳入大病保险支付范围，给癌症患者带来福音，将有效地减轻癌症患者家庭的经济负担，缓解“因癌致贫返贫”的问题。记者从长沙市人社局获悉，长沙大病保险特药支付工作细则正在制定中，新政将很快得以贯彻执行。

  据悉，一个参保年度内，职工医保和城乡居民医保参保患者发生符合规定的特药费用，职工按照特药的医保结算价格纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付。6万元以内（含6万元）职工按照70%、城乡居民按照60%支付；6万元以上12万元以内（含12万元）职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。

  长沙市医保付费方式改革历程

  2000年实施按项目付费的后付制。

  实施按病种付费。其中，针对慢性病和大病的术后康复治疗，于2000年实施特殊病种门诊；针对常见病、多发病等治疗路径确定、疗效确定的病种，于2002年实施住院单病种包干结算；对门诊费用高、诊断明确、治疗路径确定的门诊病种，于2011年实施门诊单病种包干结算。

  2004年推行人次费用控制指标下的按项目付费。

  2006年新增按床日付费方式。针对植物人、癌症恶病质患者实施家庭病床，采取按床日的付费方式。

  2010年启动按人头付费的付费方式。在城乡居民医疗保险门诊统筹中，根据服务人数核定各门诊统筹协议医院的年度门诊统筹费用总额。

  2011年增加按人次定额付费方式。针对灵活就业人员医疗保险及城乡居民医疗保险，按人次定额给予生育补助。

  2016年正式实施医保付费总额控制方案。完成医保从“结算式”向“预算式”，从“后付制”向“预付制”转变。

  快问快答

  问：什么是医保付费方式？

  答：医保付费方式是医保向医院支付参保人员医疗费用的方式，是“医、保、患”三方关系中的重要环节。

  问：为什么要进行付费方式改革？

  答：付费方式改革引入费用预付制，事先确定医疗服务单元和付费标准，从而规范医疗服务行为，控制医疗费用非合理上涨，确保基金收支平衡，保障参保人员基本医疗需求，保障医疗保险制度可持续发展；同时，通过总额付费及按病种付费等方式，充分发挥医疗服务专业优势，引导参保人员合理的就医流向，促进医疗卫生资源合理配置和卫生事业的健康发展。

  问：付费方式改革的方向在哪里？

  答：付费方式改革是要建立一个以总额预付为主体，以单病种付费、按人头付费、按项目单元付费、按床日付费等其他付费方式为辅的复合型付费体系，根据各种付费方式的适用范围，充分发挥各种付费方式的优势，形成优势互补和协同作用，达到改革的根本目的。

  小贴士

  湖南省目前正全力探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序。分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。各医院也全力配合支持分级诊疗制度，如果市民朋友在大型三级医院就诊，医生确诊病种建议到基层医院就医的，请就医参保人员尊重医生意见，理性就医，避免扎堆大医院就医。