长沙出台大病保险实施方案 参保人员可自动享受
星辰在线12月14日讯（长沙晚报记者 李静） “一人患病，全家返贫。”看不起病、看不起大病的现象，在普通百姓家庭，尤其是农村低收入家庭仍然存在，而大病保险工作的开展将为城乡居民带来一系列政策红利。记者日前从长沙市人社局获悉，《长沙市城乡居民大病保险实施方案》(以下简称《实施方案》)已正式出台，大病保险将在今年底覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。
“长沙市城镇居民基本医疗保险工作2007年启动，2011年全市实现居民基本医疗保险城乡统筹，城乡居民医疗需求得到基本保障。”市委组织部副部长、市人社局局长文丽霞介绍，城乡居民基本医疗保险处于“保基本、广覆盖”阶段，部分城乡居民因患重特大疾病、自付医疗费用较高而致贫或返贫现象依然存在。
“探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对于减轻老百姓大病医疗费用负担、建立健全多层次医疗保障体系、提高基本医疗保障水平和质量意义重大。”文丽霞介绍，长沙市2015年全面推进城乡居民大病保险工作，到2017年将建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，更好地保障城乡居民医疗保障的公平性。
据悉，为确保如期落实全市大病保险工作，市人社局在湖南省实施方案尚未正式颁布前，就主动展开前期准备工作。在省级层面方案出台后，迅速完成《实施方案》起草工作，成为全省最先出台正式方案的市州。
利好1 参保人员可自动享受，不用另缴费用
《实施方案》明确，长沙市大病保险的保障对象为参加全市城乡居民基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起，同时享受大病保险待遇;参保人员停止享受基本医疗保险待遇的同时，停止享受大病保险待遇。
大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。
“凡是参加了我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民，可以自动享受大病保险待遇，不用另外缴纳费用。”市人社局相关负责人介绍，城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的新制度。“这项制度坚持以人为本，不增加个人缴费负担，参保人员只需缴纳城乡居民基本医疗保险费用即可。”
利好2 起付标准低于农村居民可支配收入
《实施方案》规定，一个自然年度内，全市城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补偿政策。那么这个“2万元”最低起付线是如何确定的呢?
市人社局相关负责人介绍，《湖南省城乡居民大病保险实施方案》规定“起付标准不高于本地区统计部门公布的上年度城乡居民可支配收入”。根据《2014年长沙市国民经济和社会发展统计公报》，长沙市2014年度城镇居民可支配收入3.6万元，农村居民可支配收入2.1万元，城乡居民可支配收入为2.6万元。
“按照省级规定，长沙市大病保险起付标准只要不超过2.6万元即可。”该负责人介绍，2015年全市城乡居民基本医疗保险参保人员496万，其中农村居民372万，占参保人数75%。因此在确定起付线时，长沙市充分考虑农村居民实际情况，确定2015年长沙市大病保险起付标准不超过农村居民可支配收入，最终定为2万元。同时，低保困难群众大病保险补偿起付线还将降低50%，即一个自然年度内，个人负担的合规医疗费用累计超过1万元即可享受大病保险补偿。
利好3 大病保险提高了实际报销比例
《实施方案》规定，对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用，原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元至8万元(含)部分报销60%，8万元至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。
“大病保险实现了从基本医疗一次报销向基本医疗加大病保险‘二次报销’的转变，同时实现了从按比例报销到按实际负担报销的转变。”市人社局相关负责人介绍，大病保险大大提高了实际报销比例，实现了个人负担越重实际报销比例越高的精准医疗帮扶。
以开福区居民黄某为例。黄某因病于今年4月起在中南大学湘雅二医院两次住院治疗，发生医疗费用共计313229.43元，其中，个人负担的不合规医疗费用为14528.73元。
按照城乡居民基本医疗保险报销规定，黄某在三级医院住院，报销起付线为700元，起付线以上合规医疗费用最高支付限额内(10万元)按50%比例报销，即可报销5万元。因此，黄某需承担自付费用(313229.43元-5万元)=263229.43元。
而按照大病保险政策，扣除个人负担的不合规医疗费用、基本医疗保险报销的5万元及起付线2万元，进入大病保险报销范围的为(313229.43元 -14528.73元-5万元-2万元)=228700.7元。根据四段累计补偿标准，其中3万元以内报销50%为1.5万元，3万元至8万元部分报销 60%为3万元，8万元至15万元部分报销70%为4.9万元，15万元以上报销(228700.7元-15万元)×80%=62960.56元。因此，黄某大病保险可报销1.5万元+3万元+4.9万元+62960.56元=156960.56元，加上基本医疗保险报销的5万元，黄某最终共计报销 206960.56元，个人自付106268.87元。
利好4 “一站式”即时结算减少垫付压力
《实施方案》要求，完善大病保险服务体系，建立大病保险服务网点，并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。同时，大病保险补偿报销制度与基本医疗报销制度衔接，简化报销手续，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。
“‘一站式’即时结算不仅仅是提升服务质量，同时也解决了参保人员垫付医疗费用的实际困难。”市医保局相关负责人介绍，大病保险报销实行即时结算，参保人员出院缴费时只要付清自负部分费用即可，可报销部分费用不用垫付，由医保局与医院自行核算。“‘一站式’即时结算服务的实现，解决了看病难的最后一公里难题。”
在优化服务上，市医保局也做了很多工作。“参保人员异地就医，只要符合异地就医条件并办理异地就医相关手续的，可自动享受大病保险异地结算，无需另外办理异地结算手续。”该负责人介绍，这项服务将大大方便参保人员。
大病保险分段报销比例
3万元(含)以内部分 报销50%
3万元至8万元(含)部分 报销60%
8万元至15万元(含)部分 报销70%
15万元以上部分 报销80%
最低起付线2万元，
年度累计补偿金额不超过20万元。
例如：
居民黄某医疗费用313229.43元
按以前规定
个人自付 263229.43元
报销5万元
按照新政策
个人自付 106268.87元
报销206960.56元
