湘潭向过度医疗“开刀”
在儿科专家的身份之外，湖南省湘潭市二医院质控办主任胡彬现在又多了一个头衔：医保政策宣讲员。
去年6月，在获聘湘潭市医保医疗费用评审专家后，胡彬先后参加了一些医疗机构的医保病历评审。从此，她开始不厌其烦地为年轻医生们讲解如何避免过度医疗等相关事项。
所谓过度医疗，是指医生违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求，实施的不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。
近年来，我国过度医疗现象屡禁不止。这不仅加重了群众负担，损害了医疗卫生行业形象，而且浪费了有限的医疗资源，给医保基金运行造成沉重的压力。
湘潭是湖南老工业城市。在医保基金运转压力的倒逼之下，湘潭在湖南率先启动医保支付制度改革，先后推出医保医疗费用专家评审、总额控制结算办法、医保医师管理等医保管理政策，打出整治过度医疗的组合拳，并初步形成医、患、保“三方共赢”的格局。
《瞭望》新闻周刊记者获悉，与2013年同期相比，2014年一季度湘潭医保住院费用增长速度为12%，二季度增长速度为14%，三季度增长速度为7%，四季度出现零增长。同时，住院次均费用也出现明显下降，2014年三季度人均住院费用下降305元，个别医院下降1000多元。
湘潭市医保局副局长章奋强评论说，住院次均费用明显降低，能让有限的医保资源惠及更多人，避免一些医院以总额控制为由，该开的药不开，该做的检查不做，该收的病人不收。
湘潭医保支付增幅为什么能够踩牢“刹车”？
面对医保运转吃紧
早在“一五”、“二五”时期，湘潭就进入全国重点建设的23个工业城市行列。
由于困难企业、破产企业和改制企业较多，湘潭的医保运转十分吃紧。截至2014年，湘潭市本级共有32万参保职工，其中退休职工约占42%，这些退休职工大约使用了湘潭70%的医保基金。
加上湘潭退休职工中约有8.6万人来自破产或者改制的老工矿企业等因素，2012年以来，湘潭市本级医保基金支出一直高位运行。统计数据显示，2012年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入4.15亿元，支出4.88亿元；2013年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入4.54亿元，支出5.4亿元；2014年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入5.38亿元，支出5.9亿元。
“湘潭医保支付制度改革从2002年开始实行总额控制，在扩面参保期间年终略有结余，但随着困难企业职工纳入医保、医疗保障水平提高，医疗费用出现快速增长，入不敷出的情况越来越严重。尽管湘潭市一直从严从紧控制医保支付，但从近两年医院实际发生医保费用看，缺口仍然很大。”湘潭市委常委、常务副市长谈文胜告诉本刊记者。
湘潭市人社局局长陈铁平认为，要避免医保支付高位增长，首先必须砍掉过度医疗这颗“毒瘤”。
通常而言，“大处方”、过度医疗之所以屡禁不止，除了医院逐利性强、医生“防御性医疗”心理盛行，以及患者和家属就医理念存在误区外，关键原因还是目前对医方的监督制约机制不健全。比如，第三方制约机制不健全，缺乏对就医行为的合理性审查，缺乏对医院医疗服务收入合理性的监管、审查机制，导致“供方诱导需求，需方过度利用”。
章奋强随手翻开一本医保病历评审记录册，指着一份写有“诊断：双膝骨性关节炎；存在问题：心肌酶、心脏B超、血清碳酸氢盐测定、双下肢深静脉彩超检查指征把握不严，病志无具体分析；涉及费用635.4元”的病例，向本刊记者评论说：“这就是典型的过度医疗，关节炎根本用不着做那么多检查。”
章奋强表示，由于绝大多数患者不懂医，要做什么检查只能任由医生“牵着鼻子走”，基本无法自主判断，所以过度医疗的状况一直难以禁绝。
湘潭市医保局局长陈跃俊告诉本刊记者：“拿我们湘潭医保局来说，有医学背景的工作人员大约十多位，在日常稽核中也经常发现一些过度医疗苗头，但有些医疗机构总是找理由搪塞、辩解，甚至说我们‘外行管内行’。”
为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性，湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度。
湘潭市医保局聘请省市知名医疗专家、教授，成立100多人组成的医保医疗费用评审专家库，其中，高级医疗专家80多人，长期从事医疗保险相关管理和研究的专家20多人，同时，还吸收了一批省、市、县医保管理人员、财务、审计
、卫生、物价、药监专业人员，根据病历评审需要专项抽调。
在此基础上，湘潭市医保局有计划、有针对性地对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构(科室)的病历进行评审，共抽调医保住院病历2000多份。这些被抽调的病历按住院费用分为高、中、低三个等次，各占1/3；二级及以上医疗机构视情况按科室抽取。所有病历均由所在医疗机构和医保局共同随机抽取。